〔별지 〕 특 별 휴 학 신 청 서
소속 대학·대학원					학과·학부·전공
학 번					학 년
성 명
주 소
핸드폰번호		본 인			자택전화
		보호자
휴학 기간 (학기단위)		. . . ~ . . . ( 개 학기)
신청 사유
본인은 위와 같이 특별 휴학하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청학생 (인)
학과장·전공주임교수 상담 기록
상담 내용 및 결과	∘상담 내용(특별사유를 구체적으로) : ∘상담 결과
	특별휴학기간			1개 학기( )		2개 학기( )
위 학생의 특별한 사유를 인정하여 특별휴학 대상자로 결정하였음을 확인합니다. . . .
확인자 : 학과장･전공주임교수 (인)